Daftar

DATA PRIBADI

Username

Password

Confirm Password

E-mail Address

No. Anggota

Nama Depan

Nama Belakang

Nama Panggilan

Nomor HP (WhatsApp)

Nomor KTP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Agama

Golongan Darah

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

Ukuran Baju

Alamat Rumah

Provinsi

Kota / Kabupaten

Kode Pos

DATA KELUARGA & EMERGENCY

Nama Kontak

Nomor HP

Status Kontak

Data Keluarga (di isi jika sudah berkeluarga)

DATA PEKERJAAN

Pekerjaan

Bidang Usaha

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Website Perusahaan

DATA KENDARAAN

Nomor Polisi

Tipe Pajero

Warna Pajero

Tahun Pembuatan

Nomor Mesin

Nomor Rangka

Nama Dealer

Bengkel Resmi

DATA TAMBAHAN

Motivasi (Tujuan Ikut Komunitas Pione Bansil)

Preferred Subkorwil (Subkorwil yang di inginkan)

Instagram

Facebook

Website / Blog URL

Mengetahui PI-ONE dari

Nama Yang Mereferensikan

PENUTUP

Photo with Banteng Pajero Kesayangan

Upload

KTP

Upload

STNK

Upload

Pernyataan & Pakta Integritas

Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertulis di formulir ini adalah benar, dan dengan mengklik tombol 'REGISTER', maka saya menyatakan telah membaca, memahami Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Perkumpulan Pajero Indonesia ONE dan menyetujui untuk mematuhi dan melaksanakannya beserta semua peraturan dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh Kepengurusan."Saya Bersedia membayar Pengganti Biaya Starter Kit (Seragam, Sticker dan KTA) sebesar Rp 900.000,- yang dibagi menjadi 2 rekening. Rp. 600.000,- ke Rekening Pengnas (BCA 2228300000 An. PERK PAJERO INDONESIA ONE) dan Rp. 300.000,- ke Rek Korwil (BRI 3270-01-043887-53-8 An. PIWANERS SILIWANGI) sesuai peraturan yang ditetapkan oleh Pengurus Nasional."

Only fill in if you are not human

Daftar

Tentang Kami

Follow us

Recent News

Brown_Jero

Hari Pancasila

Categories